Buenas tardes para todos (Dra. Caterina Milone)
Hoy vengo a traerles un artículo publicado en una revista de prestigio para la medicina como lo es el NEJM.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1714987?query=featured_secondary&
Lo escribe Jerry Avorn de la Escuela de Medicina de Harvard, y ustedes me diran: Y?…
Y les puedo decir 2 cosas, se acaba de publicar, acaba de salir como pan caliente y lo más significativo para nuestro programa NUM3ROS, es que el autor pertenece a la división de farmacoeconomía…. Justo nuestro equipo de los lunes.
En concreto este catedrático que a su vez es autor del libro Medicinas poderosas (Powerful Medicines), muestra la necesidad que tiene la medicina como institución de asumir los riesgos y errores que afectan a los procesos intelectuales de los médicos cuando van a prescribir.
A continuación les leo parcialmente los comentarios a este artículo:
“Hace cien años, Einstein cambió la física revelando que el mundo que Newton había descrito era mucho más complejo. El Premio Nobel de Física 2017 sobre ondas gravitacionales muestra que Einstein sigue teniendo razón.
Una semana más tarde, el Premio Nobel de Economía fue otorgado a Thaler por un salto conceptual comparable al de Einstein, mostrando desde la economía que el actual modelo de toma de decisiones es demasiado simple para explicar la realidad.
El trabajo del este nobel economista explica que las personas no toman decisiones actuando como seres racionales equilibradores de riesgos y recompensas como lo había asumido la economía clásica.
Y estas conclusiones tienen profundas implicancias para la medicina.
La física moderna aceptó las implicaciones del trabajo de Einstein.
La economía contemporánea está intentando aceptar las implicaciones que tienen las investigaciones de Thaler.
Pero la medicina todavía no ha abordado sobre los errores que dominan los procesos de toma de decisiones.
El problema clave es seguir suponiendo que los médicos son agentes que toman decisiones racionales. En realidad, todos estamos influenciados por preferencias irracionales en relación con las recompensas, los riesgos, el tiempo o las compensaciones, que nos alejan de las predicciones realizadas con herramientas cuantitativas.
Las decisiones que tomamos sobre los medicamentos brindan un ejemplo de cuánto podría mejorar la medicina si tuviéramos una comprensión más matizada de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre.
Persistimos en suponer que los médicos pueden obtener información exhaustiva sobre:
- el valor comparativo (clínico y económico) de las opciones de medicamentos alternativos
- Que pueda asimilar y evaluar todos los hallazgos y sintetizarlos para tomar las mejores decisiones terapéuticas.
Dejando de lado el problema del acceso a la información -la investigación de efectividad comparativa necesaria a menudo no existe- los datos reales de utilización de medicamentos dejan claro que las elecciones de prescripción en el mundo real se basan en gran medida en varios sesgos/errores “irracionales”, muchos de los cuales ya han sido descritos por economistas del comportamiento y otros teóricos de la decisión.
Por ejemplo, estamos influenciados desproporcionadamente por la información más destacada y digerible en lugar de tener una visión general integrada de todos los datos. Este hecho ayuda a explicar el poder simplistas de los materiales y publicidades farmacéuticas entregados por los laboratorios.
También mueve más la perspectiva de daños que la de beneficios.
Y, a menudo, sobreestimamos las probabilidades pequeñas (como los riesgos que conlleva consumir determinados medicamentos) en comparación con los beneficios, por la misma razón que muchas personas temen morir en un accidente aéreo más que en un accidente automovilístico, aunque este último es mucho más probable.
La industria farmacéutica ha convertido a los médicos en los verdaderos consumidores de los medicamentos.
La publicidad directa de los medicamentos, y toda su parafernalia en forma de conferencias de expertos, artículos de revisión o ensayos clínicos, consigue que el médico llegue a creer que las enfermedades tienen soluciones sencillas, seguras y rápidas a la vez que protege su auto-imagen, porque la solución propuesta, en forma de medicamento, tiene el tiente de lo “científico”.
Este cambio climático catastrófico que está ocurriendo en la medicina, donde prescripción se ha convertido en sinónimo de actuación médica, se apoya en gran medida en la fragilidad cognitiva de los procesos de toma de decisiones de los médicos.
Los medicos actuamos frecuentemente en los procesos de prescripción con una excesiva sobreconfianza.
La sobreconfianza se ve reforzada por el aprendizaje supersticioso.
Y por si fuera poco, la satisfacción de los pacientes tampoco garantiza mejores decisiones pero sí generar más sobre-confianza.
Todo, el contexto social, cultural, profesional y comercial conspira para generar en el médico una falsa sensación de seguridad en la utilización de los medicamentos.
Existe un libro llamado “Pensar rápido, pensar despacio” que describe nuestra mente como un sistema dual de pensamiento: el Sistema 1 se encargaría del pensamiento intuitivo, rápido, automático, realizado con poco esfuerzo y escaso control voluntario y sería el que utilizaríamos los médicos la mayor parte del tiempo con las “decisiones normales”.
Cuando el Sistema 1 se topa con alguna dificultad, se activaría el Sistema 2, más analítico, lento y consciente que se encargaría de las actividades intelectuales que requieren esfuerzo, concentrarse de las “decisiones difíciles”.
Los estudios muestra que las decisiones automáticas, las del Sistema 1, son las más prevalentes (60% de los médicos); dos tercios de los médicos no tuvieron en cuenta las trascendentales variables contextuales (expectativas del paciente, características socio-culturales, capacidades o comorbilidades, funcionamiento real de los dispositivos asistenciales, contexto político –por ejemplo, la existencia de copago-) a la hora de seleccionar el fármaco; el 60% de los médicos no realizó ni una mínima comparación entre dos opciones sino que consideró desde el principio del razonamiento un solo medicamento y, por último, en el 75% de las decisiones no se habían respetado las normas formales que definen una decisión racional.
Algunos preceptos centrales de la economía del comportamiento se han introducido en la atención médica, como el rediseño de la “arquitectura de elección” mediante el uso del concepto del “empujón”. Un empujón es la estrategia para hacer de una alternativa preferida la opción predeterminada, cuando existen varias opciones.
Algunos ejemplos incluyen sistemas electrónicos de prescripción que ofrecen el mejor medicamento de una clase como la selección predeterminada o presentan una dosis preferida para un determinado medicamento en función de la edad o la función renal del paciente.
Pero al igual que con otras ayudas automatizadas de decisión, todavía están lejos de nuestro alcance.
Ir más allá del modelo simplista del “actor racional” también puede ser útil para mejorar las elecciones hechas por los pacientes, al abordar el problema de la falta de adherencia. Existen medicamentos eficaces seguros y bien tolerados, pero los requisitos de copago crean un desincentivo económico para su uso.
Existen, por supuesto, muchos aspectos de la atención médica donde la toma de decisiones son menos aplicables, por ejemplo cuando están influenciadas por los intereses económicos,
“es difícil lograr que un hombre entienda algo cuando su salario depende de que él no lo entienda”.
Pero para una gran variedad de otras decisiones clínicas económicamente neutras sobre las opciones terapéuticas, las perspectivas cada vez más importantes de la economía del comportamiento y la psicología de la toma de decisiones pueden ayudarnos a mejorar los resultados de la atención médica y contener sus costos.
Las ciencias naturales han adoptado con éxito nuevos modos de comprensión en física, química y biología y se han construido sobre esas nuevas bases para avanzar.
Los cambios de paradigma similares han sido más un desafío para los políticos, como se refleja en su dificultad para integrar los conocimientos de la economía y la psicología en las aplicaciones cotidianas.
La práctica médica, como un híbrido entre las ciencias naturales y las ciencias sociales, podría beneficiarse de estos enfoques de estudio del comportamiento.
En fin,
No buscamos asustar, generar caos ni malos-entendidos, desde NUM3ROS buscamos informar, hacer masa crítica, crear una ciudadanía informada que entienda que la soluciones impuestas no sirven, las soluciones que verdaderamente nos trasciendan son las que tomemos de manera grupal, racional, equilibrada… porque todo tiene que ver con todo, porque nada existe al azar, todo tiene un porqué y un para qué. Estamos conectados y la humanidad necesita utilizar consiente y juiciosamente todas las tecnologías: desde un celular hasta un medicamento.
Gracias por estar del otro lado
Gracias por escuchar
Un abrazo para todos
Nos vemos el próximo lunes
Fuente: http://www.nogracias.eu/2018/02/27/sesgos-cognitivos-prescripcion/
